前列腺增生症是老年男性最常见的疾病之一,其发病机制复杂,与年龄、雄激素、种族,局部或全身性炎症,免疫系统、饮食等多种因素有关。临床表现主要为排尿障碍,包括储尿期和排尿期症状,前者如尿频、尿急、夜尿增多(超过2次),后者如排尿等待、中断,尿滴沥,尿不尽等,严重者可出现尿潴留。对于临床症状重,药物治疗无明显改善,对于临床症状重,药物治疗无改善,具有手术指征的患者,应尽早手术干预。什么情况下手术治疗(手术指征):前列腺增生诊断明确,排除前列腺癌,药物治疗效差,临床症状严重影响生活休息,或出现反复尿潴留、反复尿路感染、肉眼血尿、膀胱结石、肾积水、合并腹股沟疝及痔疮等情况之一者均提示需手术治疗。怎么治?既往多采用经尿道前列腺电切术(TURP),随着社会老龄化趋势,其存在出血多、需使用非生理盐水灌注液、水中毒、尿失禁等并发症限制了其进一步发展。经尿道绿激光汽化术(PVP)系近年来发展最迅速的一种新技术,绿激光系脉冲式发射,方向性好,无电场效应,波长532nm,在氧合血红蛋白中的吸收系数较高,几乎不被水吸收,作用于血液供应较丰富的前列腺腺体组织后,能量迅速被组织中的氧合血红蛋白高效吸收,出血大大减少甚至不出血,且术中使用灌注液为生理盐水,安全性大大提高,非常适合高龄、合并心脑血管病患者(常口服阿司匹林等抗血小板药物者)。笔者今年曾为95岁高龄患者行经尿道前列腺绿激光剜除术,出院后2周患者打电话来反馈效果极佳。手术经尿道置入微创器械,体表无任何刀口,应用最新的绿激光剜除技术,将前列腺增生腺体自外科包膜整块剥除(en-bloc理念),既保留了正常部分,又切除了增生病变部分,体现了精准医学的应有之义。
随着经济发展,生活方式的改变,高血压的发病率逐渐增高,发病年龄也越来越早。高血压分为原发性高血压和继发性高血压,前者原因不明,多见于中老年患者,后者则多能找到明确的病因,常见于青中年患者。对于青中年的高血压患者,一旦发现,我们建议尽早检查肾上腺。什么是肾上腺?和高血压有什么关系?简单来说,肾上腺是人体极为重要的内分泌器官,左右各一,单侧重约4~5g,位于腹膜后膈肌和肾上极之间,因其位置深且体积小,一般的超声检查不易发现,往往需要CT检查定位。尽管肾上腺个体小,但作用极大,可以通俗地说,没有肾上腺人体难以存活。肾上腺是独立于肾脏的,组织学上可分为皮质和髓质,分别来源于中胚层和外胚层,分泌多种不同的激素。皮质可分为球状带、束状带、网状带,分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素;髓质主要分泌儿茶酚胺,包括肾上腺素,去甲肾上腺素、多巴胺。这些激素在人体的代谢、呼吸和循环中发挥广泛而重要的作用。那么它与血压有什么关系呢?因其分泌多种激素维持人体循环系统,而血压是循环系统的一个重要指标,因此,当肾上腺病变引起升压激素过量时,高血压就会发生。肾上腺病变引起的高血压,可为持续性,也可以为阵发性,往往单种药物难以控制,部分患者伴随有头痛、心慌、多汗、血糖升高等症状。因其常被误认为普通的高血压而被忽视,在临床工作中,笔者发现部分患者因肾上腺肿瘤并发症导致心肌梗死、心肌病或脑卒中等严重并发症后才在住院检查中发现“幕后黑手”——肾上腺肿瘤。所幸,肾上腺肿瘤也有好的一面。肾上腺肿瘤90%为良性肿瘤,腹腔镜下微创外科手术治疗效果确切。早期发现的患者可以不留任何“后遗症”。同样,如发现过晚,全身靶器官受激素紊乱影响导致不可逆转的病变,则术后仍需药物治疗,密切随访。
在临床工作中,经常遇到因血尿就诊的患者,但因第一次血尿就诊的却很少,大部分均为多次血尿之后才到医院专科就诊,进而贻误了诊断治疗!血尿即尿中有血,分为镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿原因繁多,需显微镜检查尿液才能看见;肉眼血尿则多由外科疾病引起,直接可见,颜色可为鲜红色、暗红色、洗肉水样、茶色或酱油色等多种表现。肉眼血尿尤其要引起重视!对于肉眼血尿合并有尿频尿急尿痛以及腰痛等症状的患者,往往可以及时就诊;而对于无合并症状的肉眼血尿,则极其容易忽视!大部分患者可能会对自己说,“也许、可能是炎症吧”。有的自己口服消炎药,有的工作忙起来没管它,肉眼血尿症状还真的自行消失了!这是真的吗?泌尿外科医生要求具有这样的直觉或警觉:血尿,尤其是无痛肉眼血尿,除尿常规外,必须做泌尿系影像学检查,超声如果不能明确,则需进一步检查CT或膀胱镜,至少也要密切随访。笔者在最近遇到一位因肉眼血尿就诊,既往超声检查未见明显异常,尿常规少许炎症细胞,当作尿路感染治疗,询问肉眼血尿病史已有2个月。我建议直接做CT检查,一看片子果然是漏网之“鱼”,膀胱右侧壁明显增厚隆起,肿瘤?尽管仍需进一步的膀胱镜检查,笔者的经验和直觉均提示这就是肿瘤,因此强烈建议患者住院,后来的病理诊断证实了高级别浸润性膀胱癌,所幸没有远处转移,及时做了膀胱癌根治性手术。上学时我的老师经常说,咱们外科医生的工作不仅是把手术做好,更要重视“破案”工作,即诊断,对于无痛肉眼血尿患者,必须排除泌尿系肿瘤的可能,绝不能因为部分患者的不理解或依从性低而放松我们的原则。在后来的实际工作中,笔者发现在我们经济发展欠发达的地区,确实有部分患者一听要做CT检查会有经济上或其他的各种顾虑,这时一定要耐心讲明检查的原因,大多患者能够配合。在与患者的沟通中,可采取打比方的办法,这样可能有助于患者更好的理解我们的思路。对于膀胱肿瘤,我经常会说,膀胱表面是一片地,地里面有好的种子也有不好(或变坏)的种子,我们检查的目的就是早期发现不好的种子以便早点给它消灭掉!最后再次强调,血尿无小事,尽早检查是正道,为我们自己,也为健康中国!
尿路结石发病率高,对人们的生活影响大,肾绞痛的发作让人终身难忘,无法忍受!尿路结石的诊治历史由来已久,但病因复杂,整体预防较为困难,现代社会的生活方式一定程度上提高了发病率,加重了结石的预防和治疗负担。 多数典型症状的患者因突发腰痛、血尿伴有消化道症状就诊,超声、CT、尿常规等可以确定诊断及是否合并感染。如伴随感染及发热多需住院治疗,因为由结石梗阻诱发的感染会导致严重的脓毒血症,甚至感染性休克,危及生命。因此,早期诊断并识别高危病人非常重要。笔者曾收治一例住院后迅速昏迷的老年女性患者,系因在家发热多日未就诊导致严重感染所致,入院检查发现患者合并严重糖尿病,此前患者从未检查或诊治,所幸诊断治疗及时,恢复良好,但回想起来仍心有余悸。 结石的保守治疗有药物排石、特殊成分结石溶石,多应用较小结石或特殊患者。结石成分分析及24小时尿成分分析对结石预防研究非常重要。 今天我们重点谈一下外科医生对付上尿路结石的常用微创技术。 CT、造影、控制感染后需要手术的根据个体情况指定合适的手术方案。多种方案可联合或配合应用,以最小的创伤帮助患者获取最大的收益。体外冲击波碎石(ESWL):一般来讲,适用于<2cm的肾及输尿管上段结石,下盏结石疗效相对欠佳。同时,ESWL治疗的禁忌证包括合并感染未控制、孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭,严重心律失常和泌尿系活动性结核等。ESWL的疗效除了与结石的大小有关外,还与结石的位置、化学成分(硬度)以及解剖异常有关。体外碎石往往需多次,但一般不宜超过3次,因其对肾脏及输尿管有损伤。如效差,则选择其他清石率高的微创手术治疗方式。切忌恐惧手术、盲目碎石,由此产生的严重并发症甚至误诊死亡时有发生。经皮肾镜碎石术(PCNL):治疗大结石、“硬骨头”的主要手术方式。包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。以及输尿管上段的较大结石或特殊患者的结石。在腰部“打洞”进入肾脏内清除结石,出血风险,但清石率高,目前技术成熟,系大结石治疗的中流砥柱,可分期手术。出血和感染系主要的风险,需多种方式控制,重点防治。输尿管硬镜下碎石取石(URL):尤其适合治疗输尿管中下段结石,清石率高,恢复快,熟练的医师并发症少,需重点注意避免输尿管狭窄及强行上镜导致的严重损伤。输尿管软镜碎石术(FURSL/RIRS):系近些年最热门的新技术,适合处理2cm以下肾脏及输尿管上段结石,以及肾盏憩室结石。笔者体会,配合电子镜+套石篮,净石率高,多能一次解决患者问题,但软镜维护成本高,需使用耗材较贵,目前有一次性软镜上市,希望整体降低成本后能全面推广。腹腔镜或开放手术:往往作为备选方案。
一般情况下,患者确定诊断为膀胱肿瘤后,行经尿道膀胱肿瘤电切术,获取病理标本,如为非浸润性(NMIBC),则多行保留膀胱的经尿道手术治疗(TURBT)+膀胱灌注化疗或卡介苗灌注免疫治疗;但膀胱肿瘤易复发再发的问题仍然存在,且需进一步研究。目前的研究显示,TURBT术后肿瘤残余是肿瘤术后复发是重要原因之一。TURBt 术后肿瘤残留与肿瘤分期、大小、数目以及医师技术相关,单发肿瘤残留率为22%,多发肿瘤的残留率达45%,直径<3cm残留率为19%,≥3 cm残留率为42%,中、高分级的T1期膀胱癌期患者,首次电切术后肿瘤残余率达33%~55%,TaG3期为41.4%。 由于电切技术和送检肿瘤标本质量问题,导致病理分期不准确。部分首次电切为非浸润期的患者在二次电切后被证实为浸润性(MIBC);若首次电切标本无肌层成分,二次电切发现45%为 MIBC ,二次电切可纠正 9%~49%患者的病理分期。此外,二次切除还能降低肿瘤复发率及肿瘤进展率。 什么时候二次电切呢?间隔时间过长会影响后期灌注化疗,若间隔时间过短因膀胱黏膜炎性水肿等,与残存的肿瘤病变区分困难而影响术中判断。指南建议,首次TURBt术后6周内行二次电切,能显著降低患者的复发率和进展率,提高3 年无复发生存率。因此,目前推荐首次术后2~6周左右行二次电切,无论是否新发肿瘤,原肿瘤部位需要再次进行切除。二次电切的手术并发症较少,主要为出血、尿道损伤等,经过保守治疗均可恢复。
膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤,是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。可见于各年龄段,高发年龄50~70岁。膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程,其具体发病机制尚未完全阐明,研究证实:内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素,与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素,如多环芳烃和氯代烃、-萘胺、4-氨基联苯等。膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激(留置导尿管、结石)与发生膀胱癌关系密切,主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌,确诊时多为晚期,预后差。既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关,有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加,但具体机制尚需进一步研究证实。 血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现,约80%~90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。尿色可呈淡红色或深褐色不等,多为洗肉水色,可形成血凝块。少数患者仅表现为镜下血尿。另一常见的症状是膀胱刺激征,即尿频、尿急、尿痛,这类情况常见于肌层浸润性膀胱癌或者原位癌。其他症状包括肿瘤阻塞输尿管所致的腰部不适、下肢水肿等。晚期患者在就诊时已出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或者骨痛等晚期表现。少部分患者无明显症状,系偶然发现。 当出现肉眼血尿或泌尿系不适症状时应行泌尿系彩超或泌尿系CT检查,如发现异常,则往往需住院进一步检查。高度怀疑膀胱肿瘤病变后应行胸部CT及腹部超声或CT/MRI等明确分期及了解肿瘤周围情况。之后进入膀胱镜检查或诊断性电切程序。当取得病理诊断后再决定进一步手术及治疗方案。 非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(non-muscle-invasive bladder cancer,NMIBC)的标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBt),术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。 肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(muscle-invasive bladder cancer,MIBC)、鳞状细胞癌、腺癌、脐尿管癌等以外科手术为主的综合治疗,手术主要为根治性膀胱切除术,目前多为腹腔镜下膀胱癌根治术+盆腔淋巴结清扫术+尿流改道;少部分患者可选择行膀胱部分切除术;T2-T4aN0M0期膀胱尿路上皮癌可选择术前新辅助化疗,术后根据病理结果的高危因素决定是否辅以术后全身化疗和(或)放疗。转移性膀胱癌以全身化疗为主,可用姑息性手术、放疗缓解症状。